Mẫu 4 PCT
(Trở về mục lục QTATĐ)
Mẫu 4. PHIẾU CÔNG TÁC
 TÊN ĐƠN VỊ QLVH | PHIẾU CÔNG TÁC | Số: ……/……/…… |
1. Cấp cho:
1.1. Người lãnh đạo công việc (nếu có): ………………………………………………Bậc ATĐ ..…/5
1.2. Người chỉ huy trực tiếp: ………………………………………………………….Bậc ATĐ ..…/5
1.3. Nhân viên đơn vị công tác: (ghi số luợng người): ……………………………………………………
Thuộc (Công ty, Phân xưởng v.v) ………………………………………………………………………….
1.4. Địa điểm (hoặc thiết bị) tiến hành công tác: ……………………………………………………….
1.5. Nội dung công tác: ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1.6. Thời gian theo kế hoạch:
- Bắt đầu công việc: ……giờ ……phút, ngày……/……/……
- Kết thúc công việc: ……giờ ……phút, ngày……/……/……
1.7. Điều kiện về an toàn điện để tiến hành công việc (ghi rõ cắt điện một phần hay hoàn toàn thiết bị, đường dây, đoạn đường dây): ………………………..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.8. Các đơn vị QLVH khác có liên quan đến công việc (Đơn vị cấp Giấy bàn giao (nếu có)): …………...
……………………………………………………………………………………………………………
1.9. Người giám sát an toàn điện (nếu có): …………………………………………… Bậc ATĐ .…./5
Phiếu công tác cấp ngày ……/……/…… . Người cấp phiếu (ký và ghi họ, tên): ………………………
2. Cho phép làm việc
2.1. Người cho phép ……. thuộc đơn vị QLVH ……….đã nhận đủ Giấy bàn giao của các đơn vị QLVH có liên quan (nếu có):
2.1.1. …..…………………………………… 2.1.2. …..……………………………………
2.1.3. …..…………………………………… 2.1.4. …..……………………………………
2.2. Những thiết bị, đường dây, đoạn đường dây đã cắt điện: ………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
- Đã nối đất tại: …………………………………………………………………………………………
- Đã làm rào chắn: ………………………………………………………………………………………
- Đã treo biển báo tại: ……………………………………………………………………………………
2.3. Phạm vi được phép làm việc: ..….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2.4. Cảnh báo, chỉ dẫn các yếu tố nguy hiểm thiết yếu để đảm bảo an toàn cho đơn vị công tác: ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2.5. Người chỉ huy trực tiếp đã kiểm tra và tiếp nhận các biện pháp an toàn của Người cho phép và tiến hành bàn giao lúc ……giờ ……phút, ngày ……/……/……
Người chỉ huy trực tiếp (ký và ghi họ, tên) | Người giám sát an toàn điện (nếu có) (ký và ghi họ, tên) | Người cho phép (ký và ghi họ, tên) |
3. Thực hiện biện pháp an toàn tại nơi làm việc
3.1. Đơn vị công tác làm nối đất tại: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.2. Đơn vị công tác làm các biện pháp an toàn khác: ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.3. Người chỉ huy trực tiếp cho phép đơn vị công tác bắt đầu tiến hành công việc lúc ... giờ ... phút, ngày ……/……/……
Người chỉ huy trực tiếp (ký và ghi họ, tên) | Người giám sát an toàn điện (nếu có) (ký và ghi họ, tên) |
4. Sau khi nghe phổ biến các biện pháp an toàn tại nơi chuẩn bị làm việc, các nhân viên đơn vị công tác ký xác nhận theo danh sách nhân viên đơn vị công tác (được phép lập sẵn) và thay đổi người (nếu có):
TT | Họ, tên | Bậc ATĐ | Đến làm việc | Rút khỏi | ||
Thời gian (giờ, phút, ngày, tháng) | Ký tên | Thời gian (giờ, phút, ngày, tháng) | Ký tên | |||
1 | /5 | |||||
… | /5 | |||||
/5 | ||||||
/5 | ||||||
/5 | ||||||
5. Cho phép làm việc và kết thúc công tác hàng ngày:
TT | Địa điểm công tác | Thời gian (giờ, ngày, tháng) | Người chỉ huy trực tiếp (ký và ghi rõ họ, tên) | Người cho phép (ký và ghi rõ họ, tên) | |
Bắt đầu | Kết thúc | ||||
1 | |||||
… | |||||
6. Kết thúc công tác:
6.1. Toàn bộ công tác đã kết thúc, dụng cụ đã thu dọn, người đã rút khỏi vị trí làm việc; đã rút hết các biện pháp an toàn do đơn vị công tác làm, tháo các nối đất do đơn vị công tác đặt (nếu có), thiết bị đảm bảo an toàn. Người chỉ huy trực tiếp đơn vị công tác trả lại nơi làm việc cho ông (bà): ………………………… chức danh Người cho phép thuộc đơn vị quản lý vận hành …………………………………….. lúc ……giờ ……ngày……/……/……
Người chỉ huy trực tiếp (ký và ghi họ, tên): …………………………
6.2. Đã tiếp nhận và kiểm tra nơi làm việc đảm bảo an toàn, khoá phiếu công tác lúc ……giờ ……, ngày……/……/……
Người cho phép (ký và ghi họ, tên): …………………………
 |
* Đã kiểm tra hoàn thành Phiếu công tác ngày……/……/……
Người cấp phiếu (ký và ghi họ, tên): …………………………
Ghi chú: Phiếu công tác không phải là Phiếu giao việc.
