Phiếu công tác - PCT
   TÊN ĐƠN VỊ QLVH | PHIẾU CÔNG TÁC (TRÊN Đ.DÂY CAO ÁP, TRONG TBA, HẠ ÁP, Ở THIẾT BỊ ĐIỆN NMĐ) | Số:..../....../....... |
1. Cấp cho:
1.1. Người lãnh đạo công việc (nếu có): ...................................................................... Bậc ATĐ …/5
1.2. Người chỉ huy trực tiếp: ........................................................................ ……….. Bậc ATĐ …/5
1.3. Nhân viên đơn vị công tác: (ghi số luợng người): …………...........................................................
Thuộc (Công ty, Phân xưởng v.v)……………………………………………………………………….
1.4. Địa điểm công tác: ………............................................................................................................
1.5. Nội dung công tác: ………….........................................................................................................
...……....................................................................................................................................................
…..…....................................................................................................................................................
1.6. Thời gian theo kế hoạch:
- Bắt đầu công việc:......giờ ......phút, ngày....../...../.........
- Kết thúc công việc:......giờ ......phút, ngày....../....../........
1.7. Điều kiện về an toàn điện để tiến hành công việc (ghi rõ cắt điện một phần hay hoàn toàn thiết bị, đường dây, đoạn đường dây): ………………………..………………………………………………….
……......................................................................................................................................................
1.8. Các đơn vị QLVH khác có liên quan đến công việc (Đơn vị cấp Giấy phối hợp cho phép-nếu có):
…………...............................................................................................................................................
1.9. Người giám sát an toàn điện (nếu có): ........................ ....................................... Bậc ATĐ …./5
1.10. Người cho phép: ................................................................................................ Bậc ATĐ …./5
Phiếu công tác cấp ngày ...../...../...... . Người cấp phiếu (ký và ghi họ, tên): ....................................
2. Cho phép làm việc và Tiếp nhận nơi làm việc:
2.1.Những thiết bị, đường dây, đoạn đường dây đã cắt điện ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..;
Đã tiếp đất tại …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..……………;
Đã làm rào chắn và treo biển báo tại ……………...............................................................................
2.2. Phạm vi được phép làm việc: ..….……………………………………………………………… ……………………………………..……………………………………............................................
…………...............................................................................................................................................
2.3. Cảnh báo, chỉ dẫn các yếu tố nguy hiểm thiết yếu để đảm bảo an toàn cho đơn vị công tác:………………………………………………………………………………………………………...
…………...............................................................................................................................................
2.4. Người chỉ huy trực tiếp đã kiểm tra và làm biện pháp an toàn tại hiện trường:..............................................................................................................................................................
….…......................................................................................................................................................
Làm tiếp đất tại:………………………..…………………………………………………… ………
….…......................................................................................................................................................
Và nhận đủ “Giấy phối hợp cho phép” của các đơn vị QLVH có liên quan (nếu có):
2.4.1. …..……………………………………… … 2.4.3.…..……………………………………… 2.4.2. …..……………………………………… … 2.4.4. ……………………………………… …..
Cho phép đơn vị công tác bắt đầu làm việc lúc ...giờ ... phút, ngày ..../...../.......
Người chỉ huy trực tiếp (ký và ghi họ, tên) | Người giám sát an toàn điện (ký và ghi họ, tên-nếu có) | Người cho phép (ký và ghi họ, tên) |
3. Danh sách nhân viên đơn vị công tác và thay đổi người (nếu có):
TT | Họ, tên | Bậc ATĐ | Đến làm việc | Rút khỏi | ||
Thời gian (giờ, ngày, tháng) | Ký tên | Thời gian (giờ, ngày, tháng) | Ký tên | |||
1 | /5 | |||||
… | /5 | |||||
/5 | ||||||
/5 | ||||||
/5 | ||||||
/5 | ||||||
/5 | ||||||
4. Cho phép làm việc và kết thúc công tác hàng ngày, di chuyển nơi làm việc:
TT | Địa điểm công tác | Thời gian (giờ, ngày, tháng) | Người chỉ huy trực tiếp (ký hoặc ghi tên) | Người cho phép (ký hoặc ghi tên) | |
Bắt đầu | Kết thúc | ||||
1 | |||||
… | |||||
5. Kết thúc công tác:
5.1.Toàn bộ công tác đã kết thúc, dụng cụ đã thu dọn, người đã tập kết tại vị trí an toàn; tiếp đất và biện pháp an toàn do đơn vị công tác làm (nếu có) đã rút hết đảm bảo an toàn. Người chỉ huy trực tiếp đơn vị công tác (đã trả hết thiết bị và Giấy phối hợp cho phép của các đơn vị liên quan-nếu có) trả lại nơi làm việc cho ông (bà)………………………… chức danh …………………… đại diện đơn vị quản lý vận hành ……………………………………………... lúc .......giờ ..... ngày......./....../.......
Người chỉ huy trực tiếp (ký và ghi họ, tên): ……….............................................................
5.2. Đã tiếp nhận và kiểm tra nơi làm việc đảm bảo an toàn, khoá phiếu công tác
lúc ....giờ ....phút, ngày…../..…/.. …
Người cho phép (ký và ghi họ, tên): ……………………………………………………….....
* Đã kiểm tra hoàn thành Phiếu công tác ngày....../....../......
Người cấp phiếu (ký và ghi họ, tên): ………………………..............................
